Niniejszy szkic stanowi nieodłączną część protokołu przyjęcia granic/protokołu wyznaczenia punktów granicznych/wznowienia znaków granicznych*.	

Nazwa lub symbol obiektu ...........................................................................................................	
Rodzaj pracy .............................................

Data	Nazwisko i imię (wykonawcy)
Podpis	ZG-OUG.4104...............................
(Identyfikator zgłoszenia pracy)

Pomierzył	
...............	
...............................................	
Województwo Wielkopolskie		

Skartował	
...............	
...............................................	
Miasto Poznań	
(nazwa instytucji wykonującej pomiar)	

Wykreślił	
...............	
...............................................	
Obręb ....................................	
Szkic polowy ……………………….………	

Sprawdził	
...............	
...............................................	
Arkusz ...................................	
Pierworys Nr .............................................	
ZG-DO.0850 - 12/14              *-  Niepotrzebne skreślić