PREZYDENT MIASTA POZNANIA

………………………………………....................................................
(Identyfikator ewidencyjny materiału  zasobu)

                   
………………………………………....................................................
(Data wpisania  do ewidencji materiałów zasobu)

………………………………………....................................................
(imię, nazwisko i podpis osoby reprezentującej organ)

………………..............................................
Nazwa/Imię i nazwisko wykonawcy

ZG-OUG.4104. ………………........20......
		ID zgłoszenia pracy geodezyjnej

Województwo: wielkopolskie
Powiat: Miasto Poznań
ID jednostki ewidencyjnej: 306401_1
ID obrębu ewidencyjnego: 306401_1.00xx
ID działki/działek ewidencyjnych …………………………………...............................................................................................

OPERAT TECHNICZNY

………………………………………………………………………………………………….......................................................................
(cel lub zakładany wynik zgłaszanych prac geodezyjnych)

Sporządził ………………………….……………………………………………...............   Poznań, dnia ……………….
		Imię i nazwisko                                                podpis

ZG-DO.0720.6.2015